Административная процедура 10.2.2.
	Приложение
к Регламенту административной процедуры,
осуществляемой в отношении субъектов
хозяйствования, по подпункту 10.2.2
«Внесение изменения в специальное
разрешение (лицензию) на осуществление
образовательной деятельности»	

Форма

	Пинский районный исполнительный комитет	
		
	(полное наименование лицензиата)	

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу внести изменение в   специальное  разрешение    (лицензию)   (далее   -   лицензия)
	
(полное наименование лицензиата, а также его обособленных подразделений (филиалов))	
Местонахождение юридического лица, а также его обособленных подразделений (филиалов) или   иностранной   организации,  ее  представительства,  открытого  в  установленном  порядке 
на территории Республики Беларусь		
	
Дата государственной регистрации и регистрационный номер лицензиата в Едином государственном    регистре    юридических    лиц     и     индивидуальных     предпринимателей,
наименование регистрирующего органа		
Почтовый адрес		
Номер контактного телефона		
Адрес электронной почты (при его наличии)		
Наименование и адрес налогового органа  по  месту  постановки  соискателя  лицензиата  на  учет
	
Учетный номер плательщика		
Лицензия №		/		, бланк №		
Решение о выдаче  лицензии  от		№		
Регистрационный номер лицензии в Едином реестре лицензий		
Внесение платы посредством использования автоматизированной информационной системы единого расчетного и информационного пространства (далее - ЕРИП)
	
(указывается учетный номер операции (транзакции) в ЕРИП или отметка о произведенном платеже)	
Дата направления уведомления об изменении местонахождения лицензиата*		
Изменения		
Дополнения		
Сведения, изложенные в заявлении и прилагаемых к нему документах, достоверны.

Приложение: документы на		листах в 1 экземпляре согласно  описи  на		
листах в 2 экземплярах.

Руководитель						
	(должность служащего)		(подпись)

М.П.**		(фамилия, собственное имя, 
отчество (если таковое имеется))	

(дата)	

	
* Заполняется в случае непредставления документа, свидетельствующего о государственной регистрации соответствующих изменений и (или) дополнений, внесенных в учредительные документы.	
** Печать может не проставляться субъектами хозяйствования, которые в соответствии с законодательными актами вправе не использовать печать.